紫波郡地域包括ケア
推進支援センター
紫波郡医療介護
連携支援センター

1. 紫波町・矢巾町共同設置の在宅医療連携拠点
2. センターの概要
3. 地域包括ケアシステムの構築
4. 在宅医療・介護連携の推進
5. 在宅医療・介護連携推進事業

Ⅰ 紫波町・矢巾町共同設置の在宅医療連携拠点（平成28年10月～）

• 紫波町及び矢巾町では、地域包括ケアシステムの構築に向けて、在宅医療と介護の連携を推進するため、平成27年度に「介護保険法の地域支援事業の包括的支援事業」に位置付けられ、平成30年度以降に全市町村での実施が義務付けられた「在宅医療・介護連携推進事業」を共同して取組むこととし、平成28年10月から紫波郡医師会に委託して広域型在宅医療連携拠点となる「紫波郡地域包括ケア推進支援センター」の運営がスタートしました。
• 紫波郡地域包括ケア推進支援センター（紫波郡医療介護連携支援センター：通称）は、紫波町・矢巾町の在宅療養のための医療介護資源（提供事業所、マンパワー）の拡充と担い手の疲弊防止、多職種連携のための環境整備、顔の見える関係づくりから実践的なネットワークの構築支援等の取組みを進めています。
• 紫波町及び矢巾町の在宅医療・介護・福祉・保健に携わる機関や専門職等、関係者の方々や地域の皆さんのご支援、ご協力をいただきながらセンターの運営に取組み、紫波郡（紫波町・矢巾町）における地域包括ケアシステムの構築に貢献していきます。
• 本センターの取組みが、高齢者の方々はもとより、将来を担う若者や子どもたち誰もが安心していきいきと暮らし続けることができるまちづくりの一助となることを念願しています。

Ⅱ センターの概要

1. 事業の目的

   医療と介護の両方を必要とする高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、在宅医療と介護を一体的に提供するために、医療機関と介護事業所等の関係者の連携を推進すること。

2. 事業の設置主体等

   （1）設置主体：紫波町及び矢巾町
   （2）運営主体：一般社団法人紫波郡医師会（医療法人社団帰厚堂に一部委託）

3. 名称

   紫波郡地域包括ケア推進支援センター（広域型在宅医療連携拠点として設置運営）
   【通称】紫波郡医療介護連携支援センター

4. 設置場所

   紫波郡矢巾町大字又兵エ新田第５地割335番地
   医療福祉多機能ビル｢ケアセンター南昌｣１階
   TEL:019-611-1381　FAX:019-611-2071
   E-mail:caresystemshiwa@cap.ocn.ne.jp

5. スタッフ（コーディネーター）：3人（専任1、兼任2）

   所長：伊藤信一（専）、次長：滝村光一（兼）、医療ソーシャルワーカー：吉田利春（兼）

6. 事業開始の時期：平成28年10月1日

7. 活動内容

   地域の医療・介護関係者からの在宅医療・介護連携に関する相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う業務を中心として、次の８つの取組みを進め、在宅医療・介護連携推進事業の総合的な推進に努めます。
   ①地域の医療・介護の資源の把握　②在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討　③切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進　④医療・介護関係者の情報共有の支援　⑤在宅医療・介護連携に関する相談支援　⑥医療・介護関係者の研修　⑦地域住民への普及啓発　⑧在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携（協議）

Ⅲ 地域包括ケアシステムの構築

1. 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現していきます。
2. 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要です。
3. 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差が生じています。
4. 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要です。

Ⅳ 在宅医療・介護連携の推進

• 医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域における医療・介護の関係機関（※）が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護を提供することが重要です。
  （※）在宅療養を支える関係機関の例
  ・診療所・在宅療養支援診療所・歯科診療所等‥‥（定期的な訪問診療等の実施）
  ・病院・在宅療養支援病院・診療所（有床診療所）等
  　‥‥（急変時の診療・一時的な入院の受入れの実施）
  ・訪問看護事業所、薬局
  　‥‥（医療機関と連携し、服薬管理や点滴・褥瘡処置等の医療処置、看取りケアの実施等）
  ・介護サービス事業所‥‥（入浴、排せつ、食事等の介護の実施）
• このため、関係機関が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築するため、都道府県・保健所の支援の下、市区町村が中心となって、地域の医師会等と緊密に連携しながら、地域の関係機関の連携体制の構築を推進します。

Ⅴ 在宅医療・介護連携推進事業（介護保険の地域支援事業：平成27年度～）

• 市町村は、介護保険法に基づき、在宅医療・介護連携を推進するため、平成30年度までに地域支援事業の新たな事業に位置付けられた次の８項目の事業に取組むこととなりました。
• 紫波町及び矢巾町では、平成28年度から２町が共同で事業を実施しています。
• 紫波郡医師会は、紫波町・矢巾町から紫波郡地域包括ケア推進支援センターの設置運営を受託し、両町その他関係機関団体と連携、協働して、（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援を主として（ア）～（ク）の事業に取組み、両町施策の推進支援に努めます。