紫波郡地域包括ケア
推進支援センター
紫波郡医療介護
連携支援センター

１ 地域の医療・介護の資源の把握

地域の医療機関、介護事業者の所在地、連絡先、機能等の情報収集を行い、地域医療・介護資源情報（リスト、マップ）を整備し、医療・介護関係者への提供を行います。
地域医療・介護資源情報（リスト・マップ）等

２ 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

本協議会はもとより地域ケア会議など地域の在宅医療・介護に関わる多職種等が参画する会議や研修等意見交換の場などにおいて、医療介護連携に関する現状の把握と課題の抽出、課題解決に向けた対応策の検討を行います。
紫波郡地域包括ケア推進協議会・ワーキンググループ会議等

３ 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築の推進

地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と介護が一体的に提供される体制（地域包括ケアシステム）の構築を目指した取組みの企画・検討を行います。
在宅療養連携支援体制等

４ 在宅医療・介護連携に関する相談支援

地域の医療・介護関係者、地域包括支援センター等からの在宅医療・介護連携に関する相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行います。
また、必要に応じて、退院の際の地域の医療関係者と介護関係者の連携の調整や、患者、利用者又は家族の要望を踏まえた医療機関等・介護事業者相互の紹介を行います。
相談支援（窓口）

※　住民（患者・利用者・家族）からの高齢者に関する相談（在宅療養に関するものも含め）全般については、紫波町・矢巾町の地域包括支援センターが対応します。

※　当センター（在宅医療連携拠点）は、地域包括支援センターや医療・介護関係者等からの医療介護連携に関する相談、連携調整について対応する分担としています（個別ケースの直接的なコーディネートは行っていません。）。

５ 地域住民への普及啓発

地域での在宅医療・介護に関するフォーラムや講演会等の開催や地域医療・介護資源マップやパンフレットの作成・配布、ホームページへの掲載・情報提供等により、地域住民の在宅医療・介護連携の理解を促進します。
普及啓発等実施状況

６ 医療・介護関係者の情報共有の支援

情報共有の手順等を含めた情報共有ツールの整備や、地域の医療・介護関係者間の情報共有の支援を行います。
また、既存ツールの活用やその活用状況の把握・改善の必要性等について検討します。
情報共有ツール等

７ 医療・介護関係者の研修

地域の医療・介護関係者の連携を実現するために、多職種でのグループワーク等の研修のほか、ＩＣＴを活用したコミュニケーションスキル習得の研修を行います。
また、必要に応じて、地域の医療関係者に介護に関する研修会の開催、介護関係者に医療に関する研修会の開催等を行います。
研修会等実施状況

８ 在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携（協議）

複数の関係市町が連携をして、広域連携が必要な事項について協議します。
広域連携（協議）等

１ 地域の医療・介護の資源の把握

• 地域の医療や介護、在宅療養に必要な資源の状況把握、多職種連携のための基礎的情報の整理
• 地域医療・介護資源リスト、資源マップ、居宅介護支援事業所等一覧の整備（更新）・関係者への提供

２ 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

• 本会議委員等の協力を得ながら、医療介護関係者等へのアンケート・ヒアリングの実施・現状把握、医療介護連携の課題・対応策の検討
• 本協議会・ワーキング会議（現状分析・課題抽出・施策立案、相談支援・情報共有・連携支援等）の実施・参画、在宅医療・介護連携や地域包括ケアシステム構築の推進方策の検討
• 将来の人口動態や地域特性に応じた在宅医療などのニーズの推計、課題抽出や施策立案の検討

３ 切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築の推進

• 在宅医療及び在宅介護が円滑に提供される仕組みづくりに向けた取組みの企画・検討、取組み方策の医療・介護関係者への周知
• 在宅療養に関する会議・多職種連携研修等の機会を活用した多職種連携、顔の見える関係づくり、ケアマネジャーが結節点となるかかりつけネットワーク、医療職と介護職のチームケアなど実践的ネットワークの構築支援
• かかりつけ医とケアマネジャーの円滑な連携のための連絡方法の標準化、地域連携タイム・ケアマネタイム等の普及、ＩＣＴ機器の活用を含む情報共有等の円滑化支援
• 訪問看護の積極活用や歯科医師、薬剤師、リハビリテーション専門職等の医療職とかかりつけ医の連携促進など、在宅療養環境の調整支援

４ 在宅医療・介護連携に関する相談支援

• 両町や地域包括支援センターに対する地域包括ケアシステムの構築支援
• 地域包括支援センター（住民の相談窓口）に対する医療・介護の連携支援
• 医療・介護関係者に対する医療介護（多職種）の連携に関する調整支援・情報提供
• 病院（連携室等）から提供を受けた退院時医療情報等の医療機関・介護事業者等への提供、連携支援

５ 医療・介護関係者の研修

• 在宅療養に関する多職種連携研修会等の開催（予定）

  区分	主な対象等	開催回数（時期）
  1.医療介護連携ＩＣＴ研修 （オンライン研修・面談・カンファ・会議開催等）	ケアマネ・訪看・医療機関・介護事業所等	３回シリーズ 第１回７月1日 第２回７月29日 第３回８月26日
  2.入退院等支援・連携研修 （カンファ、事例検討、スーパービジョン等）	病院・ケアマネ・訪看等	第１回８月9日 第２回10月14日
  3.認知症対応力向上研修 （認知症対応・多職種連携情報交流等）	かかりつけ医・多職種	11月8日 18：30～20：00
  4.在宅療養・多職種連携研修 （ＡＣＰ・意思決定支援等）	医療人材（医科･歯科･薬･看･リハ･栄養・MSW等）・ケアマネ・相談支援等多職種	10月7日 18：30～20：00
  5.地域リハビリテーション研修 （リハビリ基礎講座）	ケアマネ・介護等多職種	9月以降実施

• 地域包括支援センター、関係団体主催の関係会議・研修等への参加・開催支援
• 地域ケア会議事例検討、認知症対策・介護予防・訪問看護等関係研修、先進地視察研修の企画・実施

６ 医療・介護関係者の情報共有の支援

• 病院（連携室等）と居宅介護支援事業所等との入退院時等の情報共有、ケアマネジャーとかかりつけ医との連携・情報共有等の際に使用する情報共有シートや緊急時等の医療機関受診時の情報提供シート（救急医療情報シート・連絡票等）、医療介護「れんけい支援セット」・お薬手帳等の活用・運用支援
• かかりつけ医とケアマネジャーの円滑な連携のための連絡方法の標準化、地域連携タイム・ケアマネタイム等の普及など、情報共有等の円滑化支援（再掲）

７ 地域住民への普及啓発

• 緊急時等の医療機関受診時の情報提供・医療介護「れんけい支援セット」・お薬手帳の活用等の啓発・運用支援（再掲）
• 岩手県医師会作成の「わたしの『生きる』ノート」（ＡＣＰ岩手県版）の普及啓発