活動内容

Ⅰ 事業項目

  1. 地域の医療・介護の資源の把握
  2. 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
  3. 切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
  4. 医療・介護関係者の情報共有の支援
  5. 在宅医療・介護連携に関する相談支援
  6. 医療・介護関係者の研修
  7. 地域住民への普及啓発
  8. 在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携(協議)

1 地域の医療・介護の資源の把握

地域の医療機関、介護事業者の所在地、連絡先、機能等の情報収集を行い、地域医療・介護資源のリスト又はマップを作成し地域の医療・介護関係者への提供を行います。
地域医療・介護資源情報(リスト・マップ)

2 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

地域の在宅医療・介護に関わる多職種等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状と課題の抽出、対応策等の検討を行います。
紫波郡地域包括ケア推進協議会・ワーキンググループ会議等

3 切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進

地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と介護が一体的に提供される体制の構築を目指した取組みを行います。
在宅療養連携支援体制等

4 医療・介護関係者の情報共有の支援

情報共有の手順等を含めた情報共有ツールを整備し、地域の医療・介護関係者間の情報共有の支援を行います。既存ツールの活用やその活用状況の把握・改善等の可能性や新たな情報共有ツール作成の必要性について検討します。
情報共有ツール等

5 在宅医療・介護連携に関する相談支援

地域の在宅医療と介護の連携を支援する相談窓口の運営を行い、地域の医療・介護関係者、地域包括支援センター等からの、在宅医療、介護に関する事項の相談の受付を行います。
また、必要に応じて、退院の際の地域の医療関係者と介護関係者の連携調整や患者・利用者又は家族の要望を踏まえた地域の医療機関等・介護事業者相互の紹介を行います。特に介護関係者からの相談については、既存の地域包括支援センターの役割を前提として、当該地域包括支援センターとの連携により対応します。
相談支援(窓口)

※ 住民(患者・利用者・家族)からの高齢者に関する相談(在宅療養に関するものも含め)全般については、紫波町・矢巾町の地域包括支援センターが対応します。

※ 当センター(在宅医療連携拠点)は、地域包括支援センターや医療・介護関係者等からの医療介護連携に関する相談、連携調整について対応する分担としています(個別ケースの直接的なコーディネートは行っていません。)。

6 医療・介護関係者の研修

地域の医療・介護関係者の連携を実現するために、多職種でのグループワーク等の研修を行います。また、必要に応じて、地域の医療関係者に介護に関する研修会の開催、介護関係者に医療に関する研修会の開催等を行います。
研修会等実施状況

7 地域住民への普及啓発

地域での在宅医療・介護に関するフォーラムや講演会等の開催や地域医療・資源マップやパンフレットの作成・配布等により、地域住民の在宅医療・介護連携の理解を促進します。
普及啓発等実施状況

8 在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携(協議)

複数の関係市町が連携をして、広域連携が必要な事項について協議します。
広域連携(協議)等

Ⅱ 取組方向(令和2年度事業のポイント)

  1. 地域の医療介護資源の把握と医療介護連携の課題の抽出・対応策の検討
  2. 医療・介護関係者の研修
  3. 切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
  4. 医療・介護関係者の情報共有の支援
  5. 在宅医療・介護連携に関する相談支援
  6. 地域住民への普及啓発

1 地域の医療介護資源の把握と医療介護連携の課題の抽出・対応策の検討

  • 地域の医療や介護、在宅療養に必要な資源の状況把握など、多職種連携のための基礎的情報の整理
  • 地域医療・介護資源リスト、資源マップ、居宅介護支援事業所等一覧の整備(更新)・関係者への提供
  • 紫波郡地域包括ケア推進協議会委員・ワーキング委員の協力を得ながら、医療介護関係者等へのアンケート・ヒアリングの実施、協議会・ワーキングや事例検討会等の開催、医療介護連携の課題・対応策の検討

2 医療・介護関係者の研修

  • 在宅療養に関する多職種連携研修会等の開催(予定~新型コロナウイルス感染症の発生状況等に応じ要変更)
    区分 主な対象等 開催回数(時期)
    入退院等支援・連携研修
    (緩和ケア・ターミナル支援等)
    病院・ケアマネ・訪看等 2回(8月、2月)
    認知症対応力向上研修
    (認知症対応・多職種連携情報交流等)
    かかりつけ医・多職種 1回(10~11月)
    多職種連携研修
    (口腔ケア・嚥下リハビリテーション等)
    ①在宅療養連携支援実践
    ②多職種連携実践セミナー
    医療人材(医科・歯科・薬・看・リハ・MSW等)・ケアマネ等多職種 ①9~10月支援実践
    ②11~12月実践セミナー
    地域包括ケア・医療介護連携支援研修
    (アドバンス・ケア・プランニング意思決定支援等)
    医療(医・歯・薬・看・リハ等)・介護・ケアマネ等多職種、民生委員等地域支援者 1回(12~1月)
    地域リハビリテーション研修
    (共催:紫波・矢巾包括、盛南リハ)
    ケアマネ・介護等多職種 3回(8~1月)
  • 地域包括支援センター、関係団体主催の関係会議・研修等への参加・開催支援
  • 地域ケア会議事例検討、認知症対策・介護予防・訪問看護等関係研修、先進地視察研修の企画・実施

3 切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進

  • 在宅医療及び在宅介護が円滑に提供される仕組みづくりに向けた取組みの企画・検討、取組み方策の医療・介護関係者への周知
  • 在宅療養に関する会議・多職種連携研修等の機会を活用した多職種連携、顔の見える関係づくり、ケアマネジャーが結節点となるネットワーク、医療職と介護職のチームケアなど、実践的ネットワークの構築支援
  • かかりつけ医とケアマネジャーの円滑な連携のための連絡方法の標準化、地域連携タイム・ケアマネタイム等の普及など、情報共有等の円滑化支援
  • 訪問看護の積極活用や歯科医師、薬剤師、リハビリテーション専門職等の医療職とかかりつけ医の連携促進、など、在宅療養環境の調整支援

4 医療・介護関係者の情報共有の支援

  • 病院(連携室等)と居宅介護支援事業所等との入退院時等の情報共有、ケアマネジャーとかかりつけ医との連携・情報共有シート、救急医療情報シート・連絡票等や医療介護「連携支援セット」・お薬手帳等の活用・運用支援
  • かかりつけ医とケアマネジャーの円滑な連携のための連絡方法の標準化、地域連携タイム・ケアマネタイム等の普及など、情報共有等の円滑化支援(再掲)

5 在宅医療・介護連携に関する相談支援

  • 両町や地域包括支援センターに対する地域包括ケアシステムの構築支援
  • 地域包括支援センター(住民の相談窓口)に対する医療・介護の連携支援
  • 医療・介護関係者に対する医療介護(多職種)の連携に関する調整支援・情報提供
  • 病院(連携室等)から提供を受けた退院時医療情報等の医療機関・介護事業者等への提供、連携支援

6 地域住民への普及啓発

  • 地域医療・介護資源マップやパンフレット等の整備、ホームページへの掲載・情報提供等
  • 医療機関受診時の情報提供・医療介護「れんけい支援セット」・お薬手帳活用等の啓発・運用支援
  • 岩手県医師会が作成した「わたしの生きるノート」(ACP岩手版)・意思決定支援等の普及啓発