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紫波郡地域包括ケア推進支援センター(紫波郡医療介護連携支援センター)

〒028-3614 紫波郡矢巾町又兵エ新田5-335 TEL:019-611-1381/FAX:019-611-2071

交通アクセス

※掲載内容に変更(更新)・修正等が必要な情報があればお知らせ下さい。

医療介護連携・情報共有シート

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No.名称ダウンロード

主治医・ケアマネジャー連絡票

主治医・ケアマネジャーが相互にFAXで簡易な連絡や情報を送受信するとき
出処・原資料盛岡市医師会(主治医・ケアマネジャー連絡票)

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緊急時連絡票

認知症高齢者グループホームや有料老人ホーム、高齢者向けサービス付き住宅などの入居高齢者が緊急受診や救急入院するとき(在宅療養高齢者の利用を含む。)
出処・原資料盛岡市医師会(高齢者施設利用者のための「緊急時連絡票」)

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介護情報(入院時等)共有シート

在宅療養高齢者等の介護関係情報を居宅介護支援事業所等から医療機関に提供・共有するとき
出処・原資料盛岡広域振興局・岩手県県央保健所
(盛岡圏域入退院調整支援ガイドライン/入院時情報共有シート)

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医療情報(退院時等)共有シート

退院(通院・訪問)患者等の医療関係情報を医療機関から居宅介護支援事業所等に提供・共有するとき
出処・原資料盛岡広域振興局・岩手県県央保健所
(盛岡圏域入退院調整支援ガイドライン/退院時情報提供・共有シート)

PDFExcel

医療・介護連携シート(認知症対応)

本人・家族の同意を得て認知症の診断・治療等に関する相談・診療を受けるとき
出処・原資料滝沢市地域包括支援センター
(医療・介護連携シート/岩手西北医師会認知症地位支援ネットワーク作成)

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入院時情報提供書(入院時情報連携加算に係る様式例/厚生労働省)

入院時情報連携加算を算定(報酬請求)するとき(標準様式例/他の様式等による標準様式例に準じた内容の情報提供も可)
出処・原資料居宅介護支援費の入院時情報連携加算及び退院・退所加算に係る様式例の提示について
(平成21年3月13日老振発第0303001号厚生労働省老健局振興課長通知(別紙1))

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退院・退所情報記録書(退院・退所加算に係る様式例/厚生労働省)

退院・退所加算を算定(報酬請求)するとき(標準様式例/他の様式等による標準様式例に準じた内容の情報提供も可)
出処・原資料居宅介護支援費の入院時情報連携加算及び退院・退所加算に係る様式例の提示について
(平成21年3月13日老振発第0303001号厚生労働省老健局振興課長通知(別紙2))

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在宅歯科診療・訪問依頼患者紹介票

通院が困難な高齢者が在宅で歯科治療や口腔ケアに関する相談、訪問歯科診療を受けるとき
出処・原資料紫波郡歯科医師会(在宅歯科診療「訪問依頼患者の紹介」様式)

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薬剤師連携アセスメントシート

「薬の管理ができない」「薬が飲めないことがある」など、在宅療養高齢者の薬に関する相談や「訪問薬剤管理指導」を利用したいとき
出処・原資料岩手県薬剤師会(介護支援専門員・かかりつけ薬剤師連携アセスメントシート)

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〒028-3614
紫波郡矢巾町又兵エ新田5-335
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FAX:019-611-2071

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