医療介護連携・情報共有シート
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| No. | 名称 | ダウンロード | |
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主治医・ケアマネジャー連絡票主治医・ケアマネジャーが相互にFAXで簡易な連絡や情報を送受信するとき |
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緊急時連絡票
認知症高齢者グループホームや有料老人ホーム、高齢者向けサービス付き住宅などの入居高齢者が緊急受診や救急入院するとき（在宅療養高齢者の利用を含む。） |
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介護情報（入院時等）共有シート在宅療養高齢者等の介護関係情報を居宅介護支援事業所等から医療機関に提供・共有するとき |
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医療情報（退院時等）共有シート退院（通院・訪問）患者等の医療関係情報を医療機関から居宅介護支援事業所等に提供・共有するとき |
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医療・介護連携シート（認知症対応）本人・家族の同意を得て認知症の診断・治療等に関する相談・診療を受けるとき |
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入院時情報提供書（入院時情報連携加算に係る様式例/厚生労働省）入院時情報連携加算を算定（報酬請求）するとき（標準様式例/他の様式等による標準様式例に準じた内容の情報提供も可） |
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退院・退所情報記録書（退院・退所加算に係る様式例/厚生労働省）退院・退所加算を算定（報酬請求）するとき（標準様式例/他の様式等による標準様式例に準じた内容の情報提供も可） |
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在宅歯科診療・訪問依頼患者紹介票通院が困難な高齢者が在宅で歯科治療や口腔ケアに関する相談、訪問歯科診療を受けるとき |
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薬剤師連携アセスメントシート「薬の管理ができない」「薬が飲めないことがある」など、在宅療養高齢者の薬に関する相談や「訪問薬剤管理指導」を利用したいとき | Excel | ||